Fizioterapija Habjan
Poškodba TFCC: ulnarna bolečina v zapestju in distalna radioulnarna stabilnost
Zasnova vsebine: Neja Habjan, dipl. fiziot.
Poškodba TFCC pomeni prizadetost trikotnega fibrokartilaginoznega kompleksa na ulnarni strani zapestja. TFCC je pomemben stabilizator distalnega radioulnarnega sklepa, blaži kompresijske sile med ulno in karpalnimi kostmi ter sodeluje pri nadzoru pronacije in supinacije podlakti. Klinično se poškodba pogosto izraža kot ulnarna bolečina v zapestju, bolečina pri opori na roko, slabši prijem, bolečina pri rotaciji podlakti in občutek nestabilnosti v predelu distalnega radioulnarnega sklepa. Težava se lahko pojavi po padcu na iztegnjeno roko, po rotacijski poškodbi zapestja ali postopno zaradi ponavljajočih obremenitev. Rehabilitacija mora natančno razlikovati med centralno degenerativno lezijo, periferno lezijo s prizadetostjo stabilnosti in pridruženimi težavami, kot so ulnokarpalni impingement, draženje tetive ECU ali nestabilnost distalnega radioulnarnega sklepa.
TFCC je trikotni fibrokartilaginozni kompleks, ki leži na ulnarni strani zapestja med distalno ulno, radiusom in ulnarnimi karpalnimi kostmi. Sestavljajo ga sklepni disk, ulnokarpalni ligamenti, radioulnarni ligamenti, ovojnica distalnega radioulnarnega sklepa in povezave z ovojnico tetive extensor carpi ulnaris.
Njegova funkcija je stabilizacija distalnega radioulnarnega sklepa, nadzor prenosa sile skozi ulnarni del zapestja in usmerjanje gibanja pri pronaciji ter supinaciji. Pri normalnem gibanju TFCC omogoča, da se radius rotira okoli ulne, hkrati pa ohranja stabilnost ulnarne strani zapestja.
Pri poškodbi TFCC lahko pride do centralne raztrganine sklepnega diska, periferne raztrganine ligamentarnega dela, degenerativnega cefranja ali kombinirane poškodbe z nestabilnostjo distalnega radioulnarnega sklepa. Periferne lezije so klinično pomembne predvsem zato, ker lahko neposredno vplivajo na stabilnost sklepa.
Poškodba TFCC se pogosto prepleta z drugimi vzroki ulnarne bolečine v zapestju. Diferencialno je treba upoštevati ulnokarpalni impingement, tendinopatijo ali subluksacijo tetive ECU, poškodbe lunotrikvetralnega ligamenta, artrozo distalnega radioulnarnega sklepa in draženje ulnarnega živca.
Poškodba TFCC nastane zaradi akutne travme, ponavljajoče rotacijske obremenitve ali degenerativnih sprememb ulnarne strani zapestja. Mehanizem je pogosto povezan s kompresijo zapestja v ekstenziji, ulnarno deviacijo ali rotacijo podlakti pod obremenitvijo.
Pri športnikih in fizično aktivnih pacientih se poškodba pogosto pojavi pri padcu na iztegnjeno roko, pri gimnastiki, tenisu, borilnih športih, dvigovanju bremen ali delu z orodjem. Pri degenerativnih oblikah imajo pomembno vlogo ponavljajoče obremenitve, pozitivna ulnarna varianca in dolgotrajna kompresija ulnokarpalnega prostora.
- Padec na iztegnjeno roko, ker kompresijska sila preobremeni ulnarni del zapestja in TFCC.
- Rotacijska poškodba podlakti, pri kateri se obremenita radioulnarna ligamenta in distalni radioulnarni sklep.
- Ponavljajoča opora na zapestje, značilna pri gimnastiki, vadbi z utežmi, jogi ali delu v opori.
- Ulnarna deviacija pod obremenitvijo, ker poveča kompresijo med ulno, lunatumom in triquetrumom.
- Pozitivna ulnarna varianca, pri kateri daljša ulna poveča obremenitev ulnokarpalnega prostora.
- Draženje tetive ECU, ker se biomehanika ulnarne strani zapestja pogosto prepleta s stabilnostjo TFCC.
- Degenerativne spremembe TFCC, kjer se tkivo postopno slabše odziva na ponavljajoče kompresijske sile.
Klinična slika poškodbe TFCC je odvisna od lokacije lezije, stopnje draženja, prisotnosti distalnoradioulnarne nestabilnosti in obremenitvenih zahtev pacienta. Simptomi so najpogosteje lokalizirani na ulnarni strani zapestja in se povečajo pri opori, prijemu, rotaciji podlakti ali prenosu bremena skozi roko.
- Ulnarna bolečina v zapestju, najpogosteje med glavo ulne in ulnarnim delom karpusa.
- Bolečina pri opori na roko, zlasti pri ekstenziji zapestja in prenosu telesne teže.
- Bolečina pri pronaciji in supinaciji, ker se ob rotaciji podlakti obremeni distalni radioulnarni sklep.
- Slabši prijem, ker bolečina zmanjša sposobnost stiska in prenos sile skozi zapestje.
- Klikanje ali preskakovanje v zapestju, posebej pri kombinaciji rotacije in ulnarne deviacije.
- Občutek nestabilnosti na ulnarni strani zapestja, kadar je prizadeta periferna stabilizacijska komponenta TFCC.
- Lokalna občutljivost v fovealnem predelu, ki je značilna pri draženju ulnarnega narastišča TFCC.
- Zmanjšana toleranca za športne in delovne obremenitve, zlasti pri loparjih, opori, dvigovanju in delu z orodjem.
Zdravljenje poškodbe TFCC je odvisno od tipa lezije, stopnje bolečine, stabilnosti distalnega radioulnarnega sklepa, trajanja simptomov in funkcionalnih zahtev pacienta. Pri stabilnih centralnih ali blažjih lezijah se pogosto začne s konservativno obravnavo, ki vključuje razbremenitev, začasno zaščito zapestja in postopno fizioterapevtsko rehabilitacijo.
Pri izraziti distalnoradioulnarni nestabilnosti, periferni avulzijski leziji, trdovratnih mehanskih simptomih ali večji funkcionalni prizadetosti je potek zdravljenja drugačen in lahko vključuje ortopedsko opredelitev ter artroskopsko obravnavo. Fizioterapija se v teh primerih prilagodi vrsti posega, stabilnosti TFCC in dovoljenemu obsegu gibanja.
Cilji fizioterapevtskega zdravljenja so zmanjšati ulnarno bolečino, umiriti draženje TFCC, zaščititi distalni radioulnarni sklep, obnoviti gibljivost zapestja in podlakti, izboljšati moč prijema, ponovno vzpostaviti funkcijo ECU in ostalih stabilizatorjev zapestja ter postopno vrniti oporo, dvigovanje in športne obremenitve.
V začetnem obdobju je ključna razbremenitev položajev, ki povečujejo kompresijo ulnarne strani zapestja. Običajno se omejijo opora na iztegnjeno zapestje, agresivna pronacija in supinacija pod obremenitvijo, ulnarna deviacija z bremenom ter močan prijem. Pri bolj reaktivnih stanjih se uporablja opornica, ki zmanjša mehansko draženje TFCC in distalnega radioulnarnega sklepa.
Napredovanje se vodi po odzivu zapestja. Če se po vajah poveča ulnarna bolečina, občutek klikanja ali občutek nestabilnosti, je obremenitev previsoka ali smer gibanja neustrezna. Če se prijem izboljšuje, rotacija podlakti postaja manj boleča in zapestje bolje prenaša vsakodnevne naloge, se obremenitev postopno stopnjuje.
TECAR terapija se uporablja pri bolečini, občutljivosti periartikularnih mehkih tkiv in zaščitni mišični napetosti podlakti. Obravnava se lahko usmeri na ulnarno stran zapestja, fleksorje in ekstenzorje podlakti, področje ECU ter mehka tkiva okoli distalnega radioulnarnega sklepa.
Z ustrezno dozirano TECAR terapijo želimo izboljšati lokalno mikrocirkulacijo, zmanjšati tkivno občutljivost in pripraviti zapestje na terapevtsko gibanje. Pri poškodbi TFCC je to pomembno predvsem zato, ker bolečina pogosto zavre prijem in spremeni uporabo roke pri vsakodnevnih obremenitvah.
Terapija z laserjem se uporablja pri lokalni bolečini in občutljivosti ulnarne strani zapestja. Aplikacija se prilagodi lokaciji simptomov, fovealni občutljivosti, draženju sklepne ovojnice ali pooperativni občutljivosti tkiva.
Z laserjem želimo vplivati na tkivno presnovo, zmanjšati bolečinsko občutljivost in podpreti lokalni odziv tkiv med rehabilitacijo. Pri pacientih z bolečino pri prijemu ali rotaciji podlakti je zmanjšanje bolečine pomembno za kakovostnejšo aktivacijo stabilizatorjev zapestja.
Ultrazvočna terapija se uporablja pri togih, zadebeljenih ali slabše pomičnih mehkih tkivih v predelu zapestja in podlakti. Smiselna je pri periartikularni togosti, pooperativnih brazgotinah ali omejeni drsnosti mehkih tkiv, ki vplivajo na gibanje zapestja.
Namen ultrazvočne terapije je izboljšati lokalno tkivno elastičnost, zmanjšati občutek zategovanja in pripraviti področje na manualno terapijo ter kinezioterapijo.
Elektroterapija HiTop se uporablja pri bolečini, mišični inhibiciji in slabši aktivaciji mišic podlakti. Pri poškodbi TFCC pacient pogosto zmanjša prijem, oporo in rotacijsko uporabo roke, kar vodi v slabšo funkcijo stabilizatorjev zapestja.
Z uporabo HiTop terapije želimo zmanjšati bolečinsko občutljivost, vplivati na zaščitno mišično napetost in izboljšati pripravljenost mišic za aktivno delo. To je pomembno pri ponovnem učenju prijema, opore in kontrolirane rotacije podlakti.
Manualna terapija je usmerjena v obnovo neprovokativne gibljivosti zapestja, podlakti in komolca. Pri poškodbi TFCC se izogibamo tehnikam, ki povečujejo ulnokarpalno kompresijo ali distalnoradioulnarno nestabilnost.
Obravnava lahko vključuje mobilizacijo karpalnih sklepov v neprovokativnih smereh, obravnavo mehkih tkiv podlakti, izboljšanje drsnosti tetiv, sprostitev preobremenjenih fleksorjev in ekstenzorjev ter postopno obnovo pronacije in supinacije.
Kinezioterapija je osrednji del rehabilitacije poškodbe TFCC. Program se začne z nebolečo aktivacijo mišic podlakti, izometričnimi vajami za zapestje, nežno rotacijo podlakti in vajami za nadzor položaja distalnega radioulnarnega sklepa.
Kasneje se dodajajo progresivna krepitev prijema, ekscentrična in koncentrična obremenitev ekstenzorjev ter fleksorjev zapestja, stabilizacija ECU, vaje za pronacijo in supinacijo, kontrolirana opora na roko ter funkcionalne naloge, povezane z delom ali športom. Pri športnikih se rehabilitacija razširi na loparje, oporo, met, dvigovanje bremen in specifične obremenitve zapestja.
Kineziotaping se lahko uporabi za senzorično podporo ulnarni strani zapestja, izboljšanje propriocepcije in boljši nadzor položaja pri prijemu ali opori. Aplikacija se prilagodi bolečinskemu vzorcu, funkciji ECU in občutku stabilnosti distalnega radioulnarnega sklepa.
Prognoza pri poškodbi TFCC je odvisna od tipa lezije, stabilnosti distalnega radioulnarnega sklepa, stopnje ulnarne variacije, trajanja simptomov in obremenitev, ki jih pacient potrebuje pri delu ali športu. Stabilne lezije se lahko ob ustrezni razbremenitvi in progresivni rehabilitaciji izboljšujejo v nekaj tednih do nekaj mesecih.
Daljši potek je pogost pri perifernih lezijah, distalnoradioulnarni nestabilnosti, izraziti ulnokarpalni kompresiji, kroničnih simptomih ali pri pacientih, ki se hitro vračajo v oporo, loparje, gimnastiko, borilne športe ali delo z močnim prijemom. Pri pooperativnih stanjih je časovnica odvisna od vrste artroskopske obravnave in navodil operaterja.
Rehabilitacija je uspešna, ko se zmanjša ulnarna bolečina, rotacija podlakti poteka brez provokacije simptomov, prijem se obnovi, zapestje prenaša oporo in distalni radioulnarni sklep ostaja funkcionalno stabilen pri vsakodnevnih ter športnih obremenitvah.
Poškodba TFCC pomeni lezijo trikotnega fibrokartilaginoznega kompleksa na ulnarni strani zapestja. TFCC stabilizira distalni radioulnarni sklep, blaži ulnokarpalne sile in sodeluje pri nadzoru pronacije ter supinacije podlakti.
Značilni klinični znaki so ulnarna bolečina v zapestju, bolečina pri opori na roko, bolečina pri pronaciji in supinaciji, slabši prijem, lokalna fovealna občutljivost, klik v zapestju in občutek nestabilnosti distalnega radioulnarnega sklepa.
Pri pronaciji in supinaciji se radius giblje okoli ulne, distalni radioulnarni sklep pa mora ostati stabilen. Če je TFCC razdražen ali strukturno poškodovan, rotacija poveča mehansko obremenitev ulnarne strani zapestja in lahko izzove bolečino.
Rehabilitacija vključuje razbremenitev provokacijskih položajev, obnovo neboleče gibljivosti, postopno krepitev mišic podlakti, stabilizacijo distalnega radioulnarnega sklepa, izboljšanje prijema in kontrolirano vračanje opore, rotacijskih obremenitev ter športnih ali delovnih nalog.
